医保基金智能监管典型案例剖析之——药品使用监管-海南省招标采购-建设招标网

医保基金智能监管典型案例剖析之——药品使用监管

2024-02-08 海南-东方-

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所在地区：	海南-东方-	发布日期：	2024年2月8日
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<div> 信息公开细览 头部区域 start <div><div>分享开始 <div><div><div>微信</div><div>X</div></div></div></div><div><table><tbody><tr><td><table><tbody><tr><td>索 引 号：(略)</td><td>分类：(略)</td></tr></tbody></table></td></tr><tr><td><table><tbody><tr><td>发文机关：(略)</td><td>发文日期：(略)</td></tr></tbody></table></td></tr><tr><td>名称：(略)</td></tr><tr><td><table><tbody><tr><td>文号：(略)</td><td>主 题 词：(略)</td></tr></tbody></table></td></tr><tr><td>时效性：(略)</td></tr></tbody></table></div><div> </div></div> 信息公开细览 头部区域 end <div><div>医保基金智能监管典型案例剖析之——药品使用监管<p>????目前，医保基金智能监管已成为常态化，在医保基金智能审核和严格监控下，医院人员办公进入了“监控”模式。为了让医院深入了解大数据稽核的开展和规避技巧，笔者决定推出“医保基金智能监管典型案例剖析”系列推文。今天推出第一期医保基金智能监管典型案例剖析——药品使用监管。</p><p>智能监管过程中，通过往系统数据里输入简短字节进行筛选，很容易就发现违规，这些违规可能是有意也可能是无意，也可能是“假”违规（数据上传不全），故医疗机构需在申诉时找到合理的申诉理由，避免造成医院的损失。?</p><p>药品违规一：(略)</p><p>????超医保限制范围用药是大数据监管下医疗机构最常见的违规行为。</p><p>违规案例??典型案例学习</p><p>????案例一：(略)</p><p>????案例二：(略)</p><p>????案例三：(略)</p><p>违规原因</p><p>????值得注意的是，超医保限定使用，并非临床不能使用，患者自费是可以使用的。临床常常会把这两个概念混淆。</p><p>????临床医师不熟悉医保政策，开药时没有注意医保限定，只根据临床经验或药品说明书适应症开具药品。针对超医保限定用药，医疗机构可以加强对临床医师的医保用药知识培训，减少医师违规。医保大数据违规情况反馈至医院，医院也要及时与临床医师沟通违规问题，避免重复违规被扣款。?</p><p>药品违规二：(略)</p><p>典型案例</p><p>????案例一：(略)</p><p>????案例二：(略)</p><p>????案例三：(略)</p><p>违规原因</p><p>????超适应症用药违规，大多数原因是由于开药医师临床诊断上传不全导致，如患者因“肌肉拉伤”就诊，就诊过程中反映自身患有糖尿病，药已经吃完，要求接诊医生为自己开“阿卡波糖片”，如果医师没有增加糖尿病诊断，直接开药，导致结算数据没有与药物相匹配的诊断，就容易出现超适应症用药的违规问题。</p><p>代开药也是医院门诊常见的情况。患者家属带开药医院应规范患者使用开药患者的信息进行挂号开药，医院做好相关登记。家属使用自己的身份信息挂号代开药，上传结算就容易出现用药与患者性别不符情况。</p><p>药品违规三：(略)</p><p>典型案例</p><p>????案例一：(略)</p><p>????案例二：(略)</p><p>违规说明</p><p>????门诊接诊医师在为患者开药时，注意核算用药天数，慢病患者用药须遵守当地政策规定，避免超量开药。</p><p>超量开药，重复开药大数据监管也是会被发现的，医疗机构要重视门诊诊疗的规范性。</p><p></p><p>来源 ：(略)</p></div></div><div>相关文件<ul></ul></div><p></p><div><table><th><td>附件：</td><td><ul></ul></td></th></table></div></div>

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